Поля отмеченные звездочкой обязательны для заполнения От фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина ( * ) Дата рождения ( * )01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031ЯнварьФевральМартАпрельМайИюньИюльАвгустСентябрьОктябрьНоябрьДекабрь19191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019 СНИЛС ( * ) Реквизиты документа, удостоверяющего личность ( * ) Гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации ( * ) Контактный телефон, e-mail (при наличии) ( * ) Прошу предоставить мне социальные услуги в форме (формах) социального обслуживания ( * ) -в форме социального обслуживания на дому -в полустационарной форме социального обслуживания -в стационарной форме социального обслуживания Нуждаюсь в социальных услугах: ( * ) -социально-бытовые, направленные на поддержание жизнедеятельности получателей социальных услуг в быту -социально-медицинские, направленные на поддержание и сохранение здоровья получателей социальных услуг путем организации ухода, оказания содействия в проведении оздоровительных мероприятий, систематического наблюдения за получателями социальных услуг для выявления отклонений в состоянии их здоровья -социально-психологические, предусматривающие оказание помощи в коррекции психологического состояния получателей социальных услуг для адаптации в социальной среде, в том числе оказание психологической помощи анонимно с использованием телефона доверия -социально-педагогические, направленные на профилактику отклонений в поведении и развитии личности получателей социальных услуг, формирование у них позитивных интересов (в том числе в сфере досуга), организацию их досуга, оказание помощи семье в воспитании детей -социально-трудовые, направленные на оказание помощи в трудоустройстве и в решении других проблем, связанных с трудовой адаптацией -социально-правовые, направленные на оказание помощи в получении юридических услуг, в том числе бесплатно, в защите прав и законных интересов получателей социальных услуг -услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов -срочные социальные услуги В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: ( * )(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина) Условия проживания и состав семьи: ( * )(указываются условия проживания и состав семьи) Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг: ( * ) Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю ( * ) Даю свое согласие на обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" для включения в регистр получателей социальных услуг ( * ) Дата заполнения заявления ( * )01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031ЯнварьФевральМартАпрельМайИюньИюльАвгустСентябрьОктябрьНоябрьДекабрь19191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019
